LA PREVENZIONE
La prevenzione per gli abusi in età evolutiva implica una molteplicità di approcci orientati al bambino, alle famiglie, alle vittime, agli abusanti ed alla società.
Verso i bambini: è necessario individuare e sostenere i casi a rischio sociale e psicopatologico; individuare nelle diverse fasce d'età i segnali che consentano a genitori, insegnanti, pediatri (quegli adulti che stanno quotidianamente più vicini al bambino) di pensare che un bambino può essere stato maltrattato o abusato.
Verso le famiglie: è necessario offrire sostegno alle situazioni vulnerabili sia sul piano sociale che psicopatologico; approfondire i fattori di rischio attraverso l'uso di metodiche standardizzate per lo studio della psicopatologia della coppia genitoriale e delle relazioni intrafamiliari.
Verso i luoghi dei bambini: è utile coordinare programmi sul rischio nelle strutture educative; sollecitare e sostenere l'ascolto del bambino, favorire la presentazione di un modello sociale di normalità affettiva e sessuale, perchè i bambini, abusati e maltrattati in famiglia, sono confusi sulla qualità dei rapporti tra loro e gli adulti..
Verso i servizi psico-sociali: per un'azione preventiva di tipo secondario, occorrono sia programmi di sensibilizzazione e formativi sia progetti per la diagnosi e presa in carico delle vittime.
Infatti, è utile strutturare modelli terapeutici diversificati in rapporto al trauma acuto ed a quello cronico; il modello d'intervento e cura deve principalmente basarsi su interventi psico sociali integrati.
Verso la società: è necessario costituire commissioni di studio a livello nazionale.

CLASSIFICAZIONEABUSO FISICO, ABUSO PSICOLOGICO E PATOLOGIA delle CURE

ABUSO FISICO
Si parla di abuso fisico o di maltrattamento fisico, quando i genitori o le persone legalmente responsabili del bambino eseguono o permettono che si eseguano lesioni fisiche, o mettono i bambini in condizioni di rischiare lesioni fisiche.
Sulla base della gravità delle lesioni, l'abuso viene distinto in:
di grado lieve: lesioni che non necessitano di ricovero;
di grado moderato quando è necessario il ricovero (ustioni, fratture, traumi cranici);
di grado severo quando il bambino viene ricoverato in rianimazione con gravi sequele neurologiche fino alla morte;
ABUSO PSICOLOGICO
L'abuso psicologico consiste in comportamenti attivi od omissivi che vengono giudicati psicologicamente dannosi in base a principi comuni ed indicazioni tecniche specifiche.
Questi comportamenti vengono agiti individualmente o collettivamente da persone che, per particolari caratteristiche (es: età, cultura, condizione sociale) sono in posizione di potere rispetto al bambino.
Tali comportamenti possono danneggiare anche in modo irreversibile lo sviluppo affettivo, cognitivo, relazionale e fisico del bambino.
L'abuso psicologico include: gli atti di rifiuto, di terrorismo psicologico, di sfruttamento, di isolamento e allontanamento del bambino dal contesto sociale.
PATOLOGIE DELLE CURE
La patologia della somministrazione delle cure riguarda quelle condizioni in cui i genitori o le persone legalmente responsabili del bambino, non provvedono adeguatamente ai suoi bisogni, fisici e psichici, in rapporto al momento evolutivo ed all'età.
La patologia della somministrazione delle cure comprende pertanto tre categorie cliniche:
l'incuria vera e propria si realizza quando le cure sono carenti;
la discuria si realizza quando le cure vengono fornite ma in modo distorto, non appropriato al momento evolutivo;
l'ipercura si realizza quando le cure sono somministrate in eccesso, e comprende:
La sindrome di Munchausen per procura
Nel DSM-IV la sindrome viene definita cone "Disturbo Fittizio con Segni e Sintomi Fisici Predominanti ". Si tratta di un serio disturbo di personalità con un controllo volontario da parte del soggetto che simula la malattia, talora con lucida convinzione delirante. Quando queste persone hanno figli, spostano la loro convinzione di malattia su questi: le storie dei sintomi e delle malattie vengono inventate dai genitori (quasi sempre la madre) riferendoli ai propri figli, i quali vengono in tal modo sottoposti ad accertamenti clinici inutili ed a cure inopportune.
Tutti gli organi sono bersagli potenziali; i sintomi riferiti e attribuiti al bambino dipendono unicamente dalla fantasia della madre e dalle sue conoscenze mediche.
Forme di abuso simili alla Sindrome di Munchausen per procura
Esistono delle varianti della sindrome che possono essere definite e schematizzate in:
medical shopping per procura;
help seeker;
abuso chimico;
sindrome da indennizzo per procura;
Medical shopping per procura
Si tratta di bambini che hanno sofferto nei primi anni di vita di una grave malattia e da allora vengono portati dai genitori da un gran numero di medici per disturbi di minima entità; i genitori infatti sembrano percepire lievi patologie come gravi minacce per la vita del bambino. Il disturbo materno è di tipo nevrotico-ipocondriaco; accogliendo le ansie e le preoccupazioni che la madre proietta sul figlio, è possibile rassicurarla sullo stato di salute del figlio.
Help seeker
Il bambino presenta dei sintomi fittizi indotti dalla madre, ma la frequenza degli episodi di abuso è bassa e il confronto con il medico spesso la induce a comunicare i suoi problemi quali ansia e depressione e ad accettare un sostegno psicoterapeutico.
Abuso chimico
Con questo termine si indica l'anomala ed aberrante somministrazione di sostanze farmacologiche o chimiche al bambino per determinare la sintomatologia e ottenere il ricovero ospedaliero. Tale abuso va sospettato quando i sintomi non sono spiegabili sulla base delle consuete indagini di laboratorio e soprattutto se tali sintomi si accentuano o insorgono ogni volta che la madre ha un contatto con il bambino. Va sottolineato che la madre continua a somministrare la sostanza tossica anche in ambiente ospedaliero e la diagnosi può essere formulata solo quando, dopo l’allontanamento della madre, si assiste alla rapida risoluzione del quadro clinico e attraverso la ricerca della sostanza nelle urine e nel sangue.
Sindrome da indennizzo per procura
Con questo termine si indicano i casi in cui il bambino assume dei sintomi riferiti dai genitori, in situazioni in cui è previsto un indennizzo economico. Il quadro clinico segue spesso un trauma cranico e si presenta con sintomi che variano a seconda delle conoscenze mediche della famiglia (cefalea, vertigini, difficoltà di concentrazione, astenia, disturbi della memoria). La motivazione, si lega inconsapevolmente al risarcimento e la sindrome si risolve con la totale e improvvisa guarigione una volta ottenuto il risarcimento.FATTORI DI RISCHIO
I fattori di rischio rappresentano le cosiddette "spie luminore" e i "segnali di pericolo" sociale e relazionale necessari a individuare le famiglie a rischio, e il supporto per formulare una diagnosi presuntiva di sospetto abuso, intesa come ipotesi diagnostica, che deve essere verificata con l'aiuto di una équipe multidisciplinare. Si distinguono:
cause sociali;
cause relazionali da parte dei genitori;
patologie genitoriali;
cause relazionali da parte dei bambini;
patologia dei bambini.
Le cause sociali
1. famiglie isolate dal contesto sociale;
2. difficoltà economiche e/ lavorative;
3. emarginazione sociale, immigrazione, cause religiose e razziali;
4. isolamento dalle rispettive famiglie d'origine;
5. condizioni abitative inadeguate per igiene e spazi;
6.famiglia monoparentali (ragazze madri, separazione, divorzi vedovanze);
7.disoccupazione paterna.
Cause relazionali da parte dei genitori
patologia genitoriale;
conflitti nella coppia genitoriale;
età dei genitori;
inversioni dei ruoli genitoriali;
genitori maltrattati e/o con gravi carenze affettive;
promiscuità;
violenza materna.
Patologie genitoriali
psicosi;
personalità miste (borderline);
tossicodipendenze; alcolismo;
ritardo mentale;
Cause relazionali da parte del bambino
patologia del bambino;
gravidanza e nascita;
ordine di genitura;
sesso.
Patologia del bambino
patologie neonatali;
malattie croniche;
disabilità fisiche e/o psichiche;
disturbi di apprendimento;
disturbi del sonno(accompagnati da pianto notturno e diurno);
disturbi delle condotte alimentari e/o sfinteriche;
inibizione o ipercinesia.
INDICATORI nell'ABUSO FISICO
localizzazione delle lesioni: lesioni tegumentarie in sedi normalmente atipiche (zona retroauricolare, torace, dorso, area genitale o perianale, caviglie, pianta dei piedi); segni, attuali o pregressi, di morsi non animali in zone corporee non autoaggredibili; fratture epifisometafisarie, fratture costali, della clavicola e dell'acromion, in bambini che non hanno ancora acquisito una sufficiente autonomia motoria.
numero delle lesioni: lesioni su differenti distretti corporei, lesioni multiple e lesioni multiformi per tipologia (ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, lacerazioni ecc.);
cronologia delle lesioni (con particolare riguardo all'epoca, all'evoluzione cicatriziale delle lesioni dei tessuti molli e delle fratture);
età del minore: più il bambino è piccolo, meno verosimili risulteranno le giustificazioni date dagli abusi su traumatismi accidentali da lui stesso provocati.
SEGNI FISICI
I segni fisici del maltrattamento sono in genere:
esperienze di traumi contusivi;
abrasioni;
escoriazioni;
ecchimosi;
ferite lacerocontuse o lacere;
morsi;
vibige (frustate);
lesioni scheletriche;
lesioni viscerali;
esiti cicatriziali.
- Alcune contusioni hanno la caratteristica di riprodurre "a stampo" la morfologia del corpo contundente che le ha provocate (mano, corda, cinghia).
- Le ecchimosi, frequenti nei bambini, devono far sorgere il sospetto di abuso quando sono presenti in un bambino molto piccolo che ancora non cammina o nei bambini più grandi quando sono localizzati all'addome o al torace.
E' importante accertarsi che il bambino non soffra di malattie emorragiche e differenziare le ecchimosi dalle macchie mongoliche che sono localizzate a livello del sacro e talvolta lateralmente alla colonna vertebrale.
- I morsi: differenziare se il morso è stato inferto da un adulto o da un altro bambino, in quest'ultima evenienza la distanza tra i canini è inferiore ai 3 cm.
- Le ustioni da immersione forzata: con aspetto a calza o a guanto e assenza dell'ustione nella superficie cutanea a contatto con la vasca o il bidé;
- Le ustioni da sigaretta: la lesione da sigaretta è più profonda interessando il derma ed è perfettamente circolare;
- Lesioni scheletriche: fratture multiple con diverso stadio di evoluzione.
Pregresse fratture mal consolidate, frattura a carico delle ossa lunghe in bambini molto piccoli, fratture metafisarie, fratture costali multiple secondarie a manovre di afferramento e di costrizione.
- Traumi cranici: ematomi subdurali, frattura cranica, emorragia intraoculare, otorragia o di epistassi, altra patologia,
- L'espressione di concussione cronica (Shaken Synndrome): ematoma subdurale, associato a emorragie intraoculari.
- Altre manifestazioni cliniche: distacchi retinici, emorragie retiniche e preretiniche, perforazione della membrana timpanica (da schiaffo), lesioni viscerali (fegato, milza, reni).
Diagnostica per immagini nell'abuso fisico
Elementi che nell'insieme possono allertare il radiologo sono: la molteplicità delle lesioni (ossee o delle parti molli), l'età del paziente, la sede delle lesioni, gli aspetti particolari di alcune lesioni e infine la cronologia delle lesioni stesse.
Le lesioni scheletriche ad alta specificità sono le lesioni metafisarie, le fratture posteriori delle costole, le, le fratture della scapola e dei processi spinosi vertebrali e le fratture sternali.
Di media specificità sono le fratture multiple, specialmente bilaterali, le fratture di diversa età, i distacchi epifisari, e le fratture dei corpi vertebrali e le lussazioni, le fratture clavicolari, le fratture delle diafisi delle ossa lunghe e le fratture lineari del cranio.
Le lesioni del cranio sono molto spesso a carico del contenuto piuttosto che delle ossa e in questo caso sono riconoscibili soltanto mediante una tomografia assiale computerizzata (TAC) o una risonanza magnetica nucleare (RMN).
Altre lesioni non riconoscibili con la semplice radiografia sono quelle addominali chiuse.
Le lesioni più frequenti sono i danni degli organi cavi, come rotture ed ematomi intramurali, lesioni dei vari mesenterici, lesioni del fegato e pancreas, e versamenti peritoneali.
In questi casi ci aiuta l'ecografia che ci fa riconoscere lesioni di organi parenchimatosi o piccole raccolte endoperitoneali reattive come piccole falci di raccolta sottoepatica o raccolte retrovescicali.
INDICATORI NELLA PATOLOGIA DELLA SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE
Incuria/Trascuratezza
Gli indicatori per la diagnosi possono essere :
relativi allo stato di salute;
segni fisici;
segni comportamentali.
Stato di salute
Calendario delle vaccinazioni obbligatorie non rispettato.
Carie dentali non curate, disturbi visivi o uditivi non trattati.
Bambini affetti da patologie pediatriche croniche, non adeguatamente curati.
Segni fisici
Vestiti inadeguati all'età, al sesso ed alle stagioni.
Scarsa igiene , dermatiti recidivanti, scabbia e pediculosi.
Segni didistorsione delle abitudini alimentari con denutrizione o, al contrario, ipernutrizione.
Sviluppo psicomotorio spesso ritardato.
Ritardo di crescita somatica
Caratteristica peculiare di questi bambini è quella di mostrare un decisivo miglioramento sia delle condizioni fisiche sia delle acquisizioni psicomotorie quando vengono allontanati dalla famiglia, anche se si trovano in una situazione sfavorevole come può esserlo un ricovero in ambiente ospedaliero.
Segni comportamentali
I bambini appaioni pigri, stanchi, tristi, hanno scarso rendimento scolastico e disturbi dell'attenzione; hanno frequenti infortuni domestici, non vengono mandati a scuola.
Il bambino può assumere un ruolo genitoriale nei confronti dei propri genitori(inversione dei ruoli)
Discuria
I genitori sono ignari della violenza che stanno esercitando e che può configurarsi come:
anacroniscmo delle cure;
imposizione di ritmi di acquisizione precoci;
aspettative irrazionali.
Ipercura
Le caratteristiche dei genitori
La madre è più frequentemente l'autrice dell'abuso. Queste donne hanno spesso un grado di istruzione medio-alto, appaiono come madri sollecite e ansiose per lo stato di salute del figlio e raccontano volentieri la storia della malattia del figlio. Spesso il racconto è coerente, ma con frequenti contraddizioni.
Il padre appare passivo e scarsamente presente; non interviene nell'impedire che l'abuso si verifichi.
Le caratteristiche del bambino
Tende a colludere con la propria madre, simulando, a sua volta, uno stato di malattia;
Le conseguenze possono essere:
difficoltà scolastiche;
assenza di interazioni sociali;
uso della malattia come protezione o punizione;
percezione corporea distorta;
patologia psichiatrica.
CRITERI DI VALUTAZIONE CLINICA
IL PERCORSO CLINICO SI ARTICOLA IN 3 FASI:
1. Rilevamento
2. Diagnosi
3. Trattamento (tutela e terapia)
La capacità e la sensibilità degli operatori nel riconoscere le condizioni di abuso sono essenziali in questa fase in cui è anche compresa l'individuazione precoce dei segnali di disagio e degli indicatori di rischio, precursori di abusi che potranno essere realizzati successivamente.
1. Rilevamento
Un rilevamento precoce permette di attivare il percorso di approfondimento della situazione problematica coinvolgendo altri operatori con specifiche competenze nella diagnosi e nel trattamento, per attivare un efficace intervento multidisciplinare integrato.
Ai fini dell'attuazione di un intervento precoce è di fondamentale importanza che ogni operatore sanitario abbia un livello adeguato di formazione per riconoscere, rilevare ed inviare le situazioni individuate ai Servizi territoriali deputati ed alle strutture ospedaliere; segnalare alla Autorità Giudiziaria ed al Tribunale per i Minorenni( secondo quanto previsto dagli obblighi di legge, già citati per l'intervento d'urgenza) ;
I Servizi e le professionalità impegnate in questa prima fase sono:
a) Area Sanitaria
- aziende ospedaliere,
- aziende U.S.L. (con presidi ospedalieri e servizi territoriali),
- pediatri di base e medici di medicina generale che hanno modo di osservare, nel contesto familiare,il bambino dalla nascita all'adolescenza,
- neuropsichiatri infantili,
- psichiatri,
- psicologi,
- ginecologi,che nello svolgimento delle loro professioni ed incaricati di pubblico servizio possono incontrare situazioni riferibili a condizioni di abuso.
b) Aree Educative
- Gli assistenti educativi di asili nido, gli insegnanti di scuola materna e gli insegnanti della scuola d'obbligo e superiore hanno modo di osservare e stare in relazione con il bambino a partire da fasi precoci dello sviluppo e per molte ore nell'arco della giornata; la scuola costituisce un osservatorio privilegiato dal quale si possono riconoscere segnali di disagio per i quali attivare un iter diagnostico mirato segnalando il bambino ai servizi competenti.L'attenzione, la sensibilità e la professionalità degli insegnanti sono determinanti a questo scopo.
- Psicopedagogisti e psicologi scolastici.
c) Area Sociale
- Servizi Sociali,
- Assistenti sociali ed educatori.
d) Linee telefoniche d'aiuto
Tutti questi professionisti e servizi devono essere in grado di riconoscere le situazioni di abuso o a rischio di abuso e devono inviare e potersi relazionare con altri professionisti e strutture competenti per la diagnosi e il trattamento.
2. Diagnosi
E' necessario standardizzare gli interventi diagnostici e terapeutici più efficari nei casi di abuso all'infanzia. In questo tentativo le modalità attraverso cui i singoli interventi possono essere combinati e integrati tra loro vanno adattate in modo flessibile alle caratteristiche specifiche dei singoli casi e alle risorse disponibili. Questa grande variabilità, rispetto alla più limitata gamma di configurazioni medico-psicologiche e sociali, rende estremamente complessa una rigida standardizzazione dell'intervento diagnostico e terapeutico. Malgrado questa difficoltà, l'esperienza clinica ha dimostrato la maggiore efficacia di un intervento a cui concorrono in modo sinergico diverse figure professionali che interagiscono tra loro. L'applicazione di questo modello di intervento è possibile tuttavia solo all'interno di un gruppo di operatori e Servizi i cui ruoli e competenze siano ben definiti e collegati "in rete".
La fase diagnostica, evitando parcellizzazioni e omissioni, dovrebbe prevedere, una diagnosi integrata
medica;
psicologico - psichiatrica;
sociale
* La diagnosi medica comprende:
anamnesi;
esame obiettivo: visita pediatrica con particolare attenzione allo stato nutrizionale, all'accrescimento (nei casi di incuria), alle lesioni fisiche recenti e pregresse (nel maltrattamento fisico) e valutazione ginecologica/medico-legale riguardante soprattutto l'area genitale e anale (negli abusi sessuali); ed eventuali consulenze delle specialità pediatriche;
diagnostica per immagini, strumentale e di laboratorio;
raccolta di eventuali reperti di materiale biologico sul corpo e su indumenti;
documentazione fotografica delle lesioni.
L'esame fisico del bambino deve essere condotto nell'ottica di un equilibrio tra esigenze di non omissione e, nel contempo, di non invasività e riservatezza per il bambino e per i familiari.
* La diagnosi psicologico-psichiatrica (indirizzata sia al bambino sia alla famiglia).
Presuppone la costruzione di una relazione significativa all'interno della quale si articola come:
anamnesi psicologica, con particolare attenzione ai segni clinici più ricorrenti nei bambini abusati nelle diverse fasce d'età (vedi Scheda Psicologica);
diagnosi individuale del bambino comprendente:
colloqui clinici;
osservazioni di gioco, individuali e in gruppo di bambini e solo dopo attenta valutazione con i genitori;
diagnosi familiare comprende una serie di incontri con tutti i membri conviventi, e, nei casi di separazione o divorzio, con i membri di ambedue le famiglie.Questi incontri mirano a valutare:
la struttura familiare;
le risorse familiari con particolare attenzione a quelle relative alle capacità protettive;
i giochi interattivi;
le psicopatologie individuali degli adulti;
la presenza degli indicatori di rischio individuali e familiari.
Negli abusi sessuali la diagnosi comporta problematiche particolari, per cui si rimanda all’apposito paragrafo dal titolo: Criteri di valutazione clinica nell’abuso sessuale.
* L'indagine sociale è finalizzata a:
verificare le condizioni di vita del bambino nella famiglia e nel contesto;
verificare la presenza di indicatori di rischio sociali;
contattare i Servizi (Servizi di Salute Mentale per età evolutiva e adulta, Servizi per i tossicodipendenti, Consultori sociali del Comune, Volontariato sociale, Strutture ospedaliere, ecc.;
contattare le strutture giudiziarie in particolare il Tribunale per i Minorenni.
La formulazione della diagnosi, che nasce da tutte e tre le aree (medica, psicologica, sociale), permette di raccogliere degli elementi da utilizzare per:
escludere il sospetto di abuso;
confermare la diagnosi di abuso o la condizione di rischio;
valutare il danno psicologico e/o fisico in atto e l'eventuale danno futuro;
effettuare una valutazione prognostica di trattabilità, delle risorse e della possibilità di recupero;
elaborare un progetto di trattamento.
Nella diagnosi medica sono coinvolti i Servizi ospedalieri forniti di Pronto Soccorso, di specialità pediatriche e di Servizio di medicina legale (sempre nei casi più gravi).
Nella diagnosi psicologico - psichiatrica e sociale sono coinvolti i Servizi ospedalieri forniti di strutture ambulatoriali e di day-hospital, i Servizi territoriali, forniti di risorse professionali dell'area psicologica, neuropsichiatrica infantile e di assistenza sociale, specificatamente competenti.
Le strutture identificate come Centri di riferimento devono avere requisiti strutturali, strumentali e risorse professionali idonee al raggiungimento degli obiettivi indicati
3. Trattamento
La presa in cura del bambino è attuabile attraverso due percorsi:
a. La tutela
b. La terapia.
a) La tutela
Va realizzata coinvolgendo la Procura della Repubblica, il Tribunale per i Minorenni e il Servizio Sociale competente;
vanno utilizzati gli strumenti e prese le iniziative che proteggano il bambino dalla reiterazione dell'abuso e da pressioni psicologiche che possono compromettere la rivelazione (eventualmente sollecitando il suo allontanamento dalla famiglia ed il suo ingresso in comunità dotate delle necessarie risorse professionali ed umane, o l'allontanamento del presunto abusante se la famiglia è protettiva).
. parimenti vanno evitati accanimenti diagnostici troppo invasivi (interviste ripetute,trattamenti coatti) volti ad ottenere rivelazioni più complete.
b) La terapia
L'elaborazione di un progetto terapeutico è successiva alla formulazione della diagnosi. Una volta che sia stata accertata la situazione di rischio o di abuso conclamato, e sia stata valutata positivamente la trattabilità del bambino e della famiglia, va realizzato un progetto di terapia integrata medica e psicologica.
La terapia medica
Ha come obiettivo la cura delle lesioni e delle eventuali patologie conseguenti all'abuso. In alcuni casi potrebbe rivelarsi molto utile un monitoraggio periodico delle condizioni fisiche e di
accrescimento dei bambini, realizzato dal pediatra di base in collaborazione con le strutture ospedaliere.
La terapia psicologico - psichiatrica
La presa in carico è rivolta sia al bambino che alla famiglia, e, se necessario, fornendo consulenza alla scuola.
Si compone di una psicoterapia individuale per il bambino e di una terapia della famiglia. Nei casi di separazione o di divorzio l'intervento è rivolto ai due nuclei familiari. Quando si tratta di bambino molto piccoli, o comunque, in età pre-scolare, la terapia può consistere in incontri del terapeuta con la coppia madre-bambino e con quella padre-bambino. Questo tipo di intervento va effettuato soprattutto in quei casi in cui il bambino deve recuperare il rapporto con un genitore o quando i genitori devono essere aiutati ad acquisire una loro competenza genitoriale.
I Servizi coinvolti:
Servizi territoriali o strutture ospedaliere fornite di strutture ambulatoriali e di day-hospital all'uopo dedicate, servizi socio-assistenziali, forniti di professionisti specificatamente competenti nell'intervento terapeutico da realizzare.
In tutte le fasi del processo diagnostico e terapeutico ogni professionista coinvolto deve ricevere o aver ricevuto una specifica formazione e competenza nel campo degli abusi e di come, in questo ambito, debbono essere condotte la visita e le procedure diagnostiche più opportune, per quanto riguarda la valutazione medica, e, nella valutazione psicologica, come condurre il colloquio clinico con i bambini e le famiglie.
ABUSO SESSUALE
L'abuso sessuale comprende tutte le pratiche manifeste o mascherate a cui vengono sottoposti i bambini. Può suddividersi in due tipi:
abuso sessuale intrafamiliare;
abuso sessuale extrafamiliare;
a seconda del rapporto esistente tra il bambino e l'abusante. Se questi è un familiare si parla di abuso sessuale intrafamiliare, se invece si tratta di una figura estranea al nucleo familiare si parla di abuso extrafamiliare.
Abusi sessuali intrafamiliari
Si riconoscono tre diversi sottogruppi:
abusi sessuali manifesti;
abusi sessuali mascherati;
pseudoabusi.
Gli abusi sessuali manifesti (sfruttamento sessuale e/o pornografia)
- abusanti: padri e figure maschili a connotazione paterna (nuovi partner)
madri
tra fratelli e sorelle
nonni, zii conviventi
- abusati maschi/femmine
Gli abusi sessuali mascherati
Comprendono:
le pratiche genitali inconsuete;
l'abuso assistito;
Le pratiche genitali inconsuete, quali i lavaggi dei genitali, le ispezioni ripetute (anali, vaginali), le applicazioni di creme nascondono gravi perversioni o gravi strutture psicotiche dei genitori responsabili dell'erotizzazione di questi comportamenti connotati da una forte intrusività sessuale che dannegtgia gravemente la coscienza corporea del bambino. Questi abusi si accompagnano talvolta a macchie discromiche nell'area anogenitale dovute all'applicazione incongrua di pomate e creme vaginali, alle abluzioni o ad alterazioni fisiche e infezioni ricorrenti.Occorre comunque sottolineare che queste pratiche sono spesso oggetto di false denunce di abuso sessuale all'interno di conflitti che seguono ad una separazione coniugale;
abuso assistito: in questa forma di abuso i bambini vengono fatti assistere all'attività sessuale dei genitori, non come fatto occasionale ma su precisa richiesta dei genitori stessi. In altre situazioni più complesse e più perverse il bambino viene fatto assistere all'abuso sessuale che un genitore agisce su un fratello o una sorella.
Gli pseudoabusi
A questo gruppo appartengono abusi dichiarati ma in realtà non concretamente consumati, trattandosi di una:
convinzione errata, a volte delirante, che il figlio o la figlia sono stati abusati;
consapevole accusa di un coniuge contro l'altro coniuge;
dichiarazione non veritiera dello stesso ragazzo o ragazza,a volte legata alla cosiddetta "sindrome da alienazione parentale"(Gardner).
Abusi sessuali extrafamiliari
L'abuso sessuale extrafamiliare riguarda indifferentemente maschi e femmine e si radica in una condizione di trascuratezza affettiva che spinge il bambino e la bambina ad accettare le attenzioni affettive erotizzate di una figura estranea.FATTORI DI RISCHIO NELL'ABUSO SESSUALE
patologia psichiatrica, alcolismo, tossicomanie;
matrimonio contratto in giovane età;
prole numerosa;
difficoltà sessuali dei coniugi;
paura di disgregazione familiare;
promiscuità sessuale;
tendenze simbiotiche-endogamiche.
Nell'abuso sessuale possono intrecciarsi in modo caratteristico due tipologie di personalità paterna e materna:
Personalità paterna
1° tipologia
- rigido, autoritario, violento;
- inibente la vita sociale ed affettiva esterna dei figli;
- insensibile ai sentimenti e bisogni degli altri.
2° tipologia
- dipendente e succube dalla moglie;
- maltrattato nell'infanzia;
- inversione dei ruoli coniugali.
Personalità materna
1° tipologia
- passiva, succube, vittima di maltrattamenti;
- rifiutata dalla famiglia di origine;
- esperienze incestuose.
2° tipologia
- autoritaria e centrale economicamente;
- rifiutante la propria famiglia;
- molto impegnata lavorativamente per cui perde il ruolo genitoriale e coniugale e delega alla figlia il proprio ruolo.
INDICATORI NELL' ABUSO SESSUALE
Per quanto riguarda la diagnosi medica dell'abuso sessuale, va precisato che in molte forme di abuso sessuale non ci sono segni da rilevare. Anche in presenza di segni fisici non si ha la certezza che il bambino abbia subito un abuso, né è possibile in molti casi individuare con precisione l'abusante. Abusi sessuali compiuti in modo non violento, con "tenerezza", utilizzando ad esempio dei lubrificanti, non lasciano segni evidenti. Può comparire soltanto un leggero arrossamento che scompare rapidamente. Al contrario i segni di penetrazioni attuate con violenza portano a sofferenze e sanguinamenti. Nei bambini molto piccoli i segni abbastanza tipici degli atti di libidine ripetuti sono costituiti da circoli vascolari piuttosto intensi riscontrabili all'ispezione dei genitali. Nessun segnale considerato isolatamente consente la diagnosi, ma il complesso degli indicatori va contestualizzato e riferito alle motivazioni in gioco,specie nei casi di supposto abuso sessuale intrafamiliare.
INDICATORI FISICI DI ABUSO possono essere:
i graffi vicino alla zona genitale;
i corpi estranei nella vagina o nel retto;
le tracce di liquido seminale;
lesioni emorragiche;
le infezioni trasmissibili sessualmente;
le gravidanze in adolescenza;
la pubertà precoce.
INDICATORI CLINICI DI CAMBIAMENTO COMPORTAMENTALE possono essere
FINO A 6 ANNI DI ETA'
1. Disturbi del sonno
2. Disturbo condotte alimentari
3. Lamentele per dolori fisici (cefalea, dolori addominali)
4. Preoccupazioni insolite
5. Paure immotivate
6. Rifiuto nel mostrare il corpo nudo
7. Esplosioni emotive improvvise (pianto, crisi di rabbia, mutismo)
8. Isolamento familiare/sociale
9. Aggressività contro adulti/coetanei
10. Autolesionismo
11. Interesse sessuali e comportamentali sessualizzati inappropriati all'età, masturbazione compulsiva
12. Particolari caratteristiche del gioco
DAI 6 ANNI IN POI
Disturbi del sonno
Disturbo condotte alimentali
Lamentele per dolori fisici (cefalea, dolori addominali)
Preoccupazioni insolite
Paure immotivate
Rifiuto o compiacenza nel mostrare il corpo nudo anche in situazioni mediche, reattività al contatto fisico
Esplosioni emotive improvvise (pianto, crisi di rabbia, mutismo)
Aggressività contro adulti/coetanei
Autolesionismo
Interessi sessuali inappropriati all'età, masturbazione compulsiva, comportamenti sessuali promiscui
Passività, inibizione del pensiero
Depressione, isolamento
Difficoltà scolastiche
Oppositività, provocatorietà
Fughe
Comportamenti immaturi, regressione fasi evolutive precedenti
Tentativi di suicidio
Anche la presenza di un solo segno comportamentale, quando sia:
IMPROVVISO
PERDURANTE NEL TEMPO
IMMODIFICABILE NONOSTANTE LE STRATEGIE DI RASSICURAZIONE DELL'ADULTO
NON IN RELAZIONE AD EVENTI e/o CAMBIAMENTI DI ABITUDINI DI VITA
Richiede un approfondimento psico-diagnostico pressi i Servizi di Neuropsichiatria Infantile con operatori all’uopo formati.

BIBLIOGRAFIA.
Aprile A., Benciolini P.: "Il maltrattamento e la violenza sessuale nel bambino: Approccio in Pronto Soccorso"
Parte 2: aspetti medico legali, 5,12,10,1998.
Barbero Avanzini B., Cirillo S., Corvini P., Gazzaniga, Ichino Pellizzi F.: "Maltrattamento infantile in famiglia
e servizi sociali". Unicopli, Milano, 1998.
Berni Canani M.: "La violenza sui minori: la presa in carico". Riv. lt. Pediatr., 23,490,1997
Bruer J., Freud S.: "Studi sull'isteria" in Opere 1886-1895, vol. 1°, Boringhieri, Torino, 1967
Caffo E.: "Il maltrattamento dei bambini". Practitioner, Edizione italiana, 30,1983.
Camillo E., Freda M., Gicca Palli F., Piperno F.: "Il bambino abusato: la patologia del silenzio".
Psichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza, 6, 261, 1997.
Camillo E., Borgogni L., Nicolais G., Nobile MS., Piperno F.; "La costruzione di una costellazione di rischio
nell'abuso sessuale intrafamiliare: analisi clinica e modelli interpretativi" Psichiatria dell'infanzia
e dell'adolescenza, 1,65,1997.
Campanini AM.: "Maltrattamento all'infanzia. Problemi e strategie d'intervento".
La Nuova Italia Scientifica, Roma, 1993
Canziani F.: "Il paidofilo, il bambino e il ragazzo paidofilo".
in Giornale di Neuropsichiatria dell'età evolutiva, 16/4, 1996.
Cirillo S ., Di Blasio P.: "La famiglia maltrattante. Diagnosi e terapia". Cortina, Milano, 1989.
De Jong AR., Finkel M.A., "L'abuso sessuale nei bambini": Cur. Prob. Pediatrics. Ed. Ital., 4.4.1990. Dettore D., Fuligni C. (1999), L'abuso sessuale sui minori- Valutazione e terapia delle vittime e dei responsabili. Milano, McGraw-Hill.
Di Blasio P.: Rivistsa "Argomenti" n. 1 Settembre 1991, CBM. Milano
Ghezzi D., Vadilonga F.: "La tutela del minore. Protezione dei bambini e funzione genitoriale".
Cortina, Milano, 1990.
Gicca Palli F., Mezzalira E., Piperno F., Camillo E.: "Abuso sessuale, trauma e rappresentazione mentale".
Psichiatria dell'Infanzia e dell'adolescenza, 1,85,1997.
Guggenbuhl-Craig A.: "Realtà e mitologia dell'abuso sessuale sui bambini". In Guggenbuhl-Craig A. et al.:
"Trappole seduttive. L'ambivalenza della vittima innocente". Vivarium, Milano, 1996.
Gulotta G., de Cataldo L., Pino S., Magri P. (1996), Il bambino come prova negli abusi sessuali. In C. Cabras (a cura di), Psicologia della prova (pagg. 157-213). Roma, Giuffré.
Malacrea M, Vassalli A.: "Segreti di famiglia. L'intervento nei casi di incesto". Cortina, Milano, 1990.
Marchi AG, Messi G, Galgaro MC: "Il Pronto Soccorso come osservatorio della violenza e del maltrattamento".
Il pediatra, 12,14,1990.
Marchi AG, Paci M.: "Violenza e maltrattamento del bambino" in Marchi AG.: "Pronto Soccorso per il pediatra" NIS Ed., Roma, 161,1995.
Marchi AG, Berni Canani M.: "Il maltrattamento e la violenza sessuale nel bambino. Approccio in P.S.".
Parte 1: aspetti medici. Pediatria d'urgenza, 9,1998.
Marioni P.: "Il maltrattamento e il suo potenziale traumetico: approccio psicodinamico" in "Psicobiettivo",
XI/3, 1991.
Montecchi F.: "Problemi psichiatrici in pediatria". Borla, Roma, 1991.
Montecchi F.: "I maltrattamenti e gli abusi sui bambini. Prevenzione e individuazione precoce".
Ed. Franco Angeli, Milano, 1999.
Montessori M.: "Il segreto dell'infanzia". Milano, 1950.
Pisapia F.: "Incesto e relazione incestuosa" in "Novissimo Digesto Italiano", vol III UTET, Torino, 1962.
Pollella R.: "Rapporti tra Pediatra e Autorità giudiziaria minorile". 14° Incontro Pediatrico, Ostia Lido
Roma, 22-23 marzo, p. 21,1996.
Selvini Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M, Sorrentino AM.: "I giochi psicotici nella famiglia".
Cortina, Milano, 1998.

Dott.ssa Rosalia Cipollina